高血压患者随访服务记录表(带中医)

高血压患者随访服务记录表

姓名:编号□□□-□□□□□

随访日期年月日年月日年月日年月日

随访方式

1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话

1门诊 2家庭 3电话□

症状1无症状

2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□

其他:其他:其他:其他:

体征血压(mmHg)

体重(kg) ////体质指数////心率

其他

生活方式指导

日吸烟量(支)////

日饮酒量(两)////运动次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次摄盐情况(咸

淡)

轻/中/重/轻/中/

轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重

轻/中/重/轻/中/

重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*

服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

用药情况药物名称1

用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2

用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3

用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物

用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg

转诊

原因

机构及科别

下次随访日期随访医生签名

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